גידולים ממאירים של אזור צוואר הרחם ידועים כ"סרטן צוואר הרחם" (cervical cancer). סרטן צוואר הרחם יכול להיות מסוג קשקשי (squamous cell carcinomas), בכ - 80% מהמקרים, או מסוג בלוטי (adenocarcinoma, בכ - 15% מהמקרים) והוא מתפתח משכבת האפיתל הקשקשית או הבלוטית, בהתאמה. למרות שמשטחי PAP וביופסיות הם כלי סקירה אפקטיביים, בדרך כלל אסטרטגיות טיפול שונות יכולות למנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם. בשלבים המוקדמים של סרטן צוואר הרחם, בדרך כלל מומלץ לחולות לעבור ניתוח. כריתת רחם (hysterectomy) נעשה באופן שגרתי לחולים עם גידול בשלב 1A עם חדירה מיקרוסקופית. קשריות לימפה נכרתות בגידול שנמצא בשלב 1A2. פרוצדורה מסוג LEEP (loop electrical excision procedure) וביופסיית חרוט (cone biopsy) מומלצות ומבוצעות בחולות צעירות כדי להגביר ככל הניתן את המאמצים לשמירה על הפוריות. כריתה של צוואר הרחם (Trachelectomy או cervicectomy) נעשות בחולים עם גידול של צוואר הרחם בשלב 1 ללא גרורות. בגידול בשלב 1B1, כריתה רדיקלית מותאמת של הרחם עם כריתה פשוטה והסרה של קשרי לימפה באגן מומלצת כטיפול [1]. בחולים עם שלב IIIB , השילוב של ניתוח רדיקלי עם כימותרפיה משלימה (נאו-אדג'ובנטית) הראה תוצאות מבטיחות [2], עם דווחים על שיפור ניכר בהישרדות [3].
כריתה רדיקלית של צוואר הרחם דרך הבטן (Abdominal radical trachelectomy) נצפתה כמשמרת פוריות בחולות עם סרטן בשלב מוקדם [4], בעוד שכריתת צוואר רחם בגישה וגינלית (radical vaginal trachelectomy) נקשרה לשיעור מוגבר של לידות טרם-זמנן (pre-term) [5] . מודיפיקציות שונות כמו בנייה משחזרת של הנרתיק, שימוש בקטטרי שאיבה לניקוז רטרו-פריטונאילי וכדומה שיפרו את היעילות של כריתת רחם רדיקלית [6]. הנרחבות של הכריתה במונחים של פרוצדורות מקבוצה II או III לגידול בשלב IB- IIA , לא השפיעה על התוצאה של כריתת הרחם הרדיקלית [7]. מאידך, ביופסיית חרוט נקשרה עם סיכון לפיתוח סרטן קשקשי פולשני למרות ההסרה המלאה של הגידול המקורי [8].
למספר גידולים, פרוצדורת LEEP דווחה כבעלת תוצאות טובות יותר בהשוואה לטיפול בקור (cryotherapy) בארצות מתפתחות [9]. אולם, טיפול בקור הוא בעל שיעורי ריפוי של 89% בהשוואה ל - LEEP, עם שיעורי ריפוי הקרובים ל - 94% [10]. עם זאת, בביצוע ניתוח LEEP קיימים סיכונים קשורים כמו הסבירות הגדלה של שינויים קדם ממאירים חוזרים (recurrent dysplasia) , בדיקות ציטולוגיה שאינן תקינות [11], ולידות טרם-זמנן [12] במקרים של חולות פריות שעוברות ניתוח LEEP [13]. לגידולים פרה-ממאירים ממוקמים (intraepithelial cervical neoplasia), טיפול בקור נצפה כיעיל כמו טיפול בלייזר [14] במונחים של מועילות.
הכניסה של ניתוחים לפרוסקופים הפכה את הפרוצדורות הכירורגיות לבטוחות יותר ועם תוצאות טובות יותר, ולכן שיטה זו הופכת למועדפת יותר ויותר בקרב מנתחים. שיעורי הסיבוכים היה נמוכים יותר באופן משמעותי בצירוף ליעילות גבוהה יותר במקרה של כריתה לפרוסקופית של הרחם מעל צוואר הרחם (laparoscopic supracervical hysterectomy - LSH) בהשוואה לכריתת רחם מלאה בגישה בטנית (total abdominal hysterectomy - TAH) [15]. לטיפול בסרטן צוואר הרחם פולשני בשלב מוקדם , השילוב של כריתת רחם רדיקלית לפרוסקופית עם הסרה קשרי לימפה באגן קודמה כשיטה פולשנית ויעילה במיוחד [16]. בשיטות כמו כריתת צוואר רחם רדיקלית בגישה ואגינלית (Radical vaginal trachelectomy ?RVT ), הסיוע של הגישה הלפרוסקופית בכריתת קשרי לימפה באגן הגדיל את שיעורי ההישרדות ללא הישנות המחלה ל - 90.8% [17].
ניתוחים בסיוע רובוטים מציינים שלב חדש במונחים של יעילות, דיוק ובטיחות בביצוע פרוצדורות כירורגיות [18]. דיווח המתייחס לתוצאות פתולגיות, תוך-ניתוחיות ובתר-ניתוחיות של כריתה רובוטית רדיקלית של הרחם (robotic radical hysterectomy - RRH) בשלבים מוקדמים של סרטן צוואר הרחם נמצא כטוב יותר באופן משמעותי בהשוואה לכריתה לפרוסקופית של הרחם [19]. גם עבור חולות עם גידול בצוואר הרחם בשלב IB1, כריתת רחם רובוטית רדיקלית עם הסרה של קשרי לימפה באגן היא פרוצדורה עם תחלואה נמוכה ותוצאות מבטיחות [20]. נצפה שיעור משמעותי של הפחתה באובדן דם שנקשר עם שימור רובוטי של עורק הרחם (uterine artery) ושימור של העצב בכריתת צוואר הרחם [21]. לחולות עם סרטן צוואר הרחם בשלב מוקדם, כריתה רובוטית של צוואר הרחם עם שימור של עורק הרחם (uterine artery sparing robotic radical trachelectomy -AS-RRT) היא פרוצדורה חדשה באופן יחסי המקבלת הכרה בעולם [22].
REFERENCES:
1. Kodama, J.e.a., Factors associated with parametrial involvement in stage IB1 cervical cancer and identification of patients suitable for less radical surgery. Gynecologic Oncology, 2011.
2. Minagawa, Y.e.a., Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Annals of Surgical Oncology 1998.
3. Panici, P.B.e.a., Neoadjuvant Chemotherapy and Radical Surgery Versus Exclusive Radiotherapy in Locally Advanced Squamous Cell Cervical Cancer: Results From the Italian Multicenter Randomized Study. Journal of Clinical Oncology, 2002.
4. Ung?r, L.e.a., Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for women with early cervical cancer. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2005.
5. Shepherd, J.H.e.a., Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2006.
6. Averette, H.E.e.a., Radical hysterectomy for invasive cervical cancer: A 25-year prospective experience with the Miami technique. Cancer, 1993.
7. Landoni, F.e.a., Class II versus Class III Radical Hysterectomy in Stage IB-IIA Cervical Cancer: A Prospective Randomized Study. Gynecologic Oncology, 2001.
8. Brown, J.V.e.a., Invasive carcinoma after cone biopsy for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecologic Oncology, 1991.
9. Singh, A.e.a., LEEP Verses Cryotherapy in CIN. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India, 2011.
10. Chirenje, Z.M.e.a., A randomised clinical trial of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) versus cryotherapy in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2001.
11. Dietrich, C.S.e.a., Risk Factors for Early Cytologic Abnormalities After Loop Electrosurgical Excision Procedure. Obstetrics & Gynecology, 2002.
12. Samson, S.L.e.a., The Effect of Loop Electrosurgical Excision Procedure on Future Pregnancy Outcome. Obstetrics & Gynecology, 2005.
13. Duggan, B.D.e.a., Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: A randomized, prospective study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1999.
14. Kwikkel, H.J.e.a., Laser or cryotherapy for cervical intraepithelial neoplasia: A randomized study to compare efficacy and side effects. Gynecologic Oncology, 1985.
15. Sarmini, O.R.e.a., A comparison of laparoscopic supracervical hysterectomy and total abdominal hysterectomy outcomes. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2005.
16. Salicr?, S.e.a., Laparoscopic Radical Hysterectomy with Pelvic Lymphadenectomy in Early Invasive Cervical Cancer. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2011.
17. Hertel, H.e.a., Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecologic Oncology, 2006.
18. Yim, G.W.e.a., Role of Robot-Assisted Surgery in Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 2011.
19. Nezhat, F.R.e.a., Robotic Radical Hysterectomy Versus Total Laparoscopic Radical Hysterectomy With Pelvic Lymphadenectomy for Treatment of Early Cervical Cancer. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2008.
20. Kim, Y.T.e.a., Robotic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cervical carcinoma: A pilot study. Gynecologic Oncology, 2008.
21. Hong, D.G.e.a., Robotic Uterine Artery Preservation and Nerve-Sparing Radical Trachelectomy With Bilateral Pelvic Lymphadenectomy in Early-Stage Cervical Cancer. International Journal of Gynecological Cancer, 2011.
22. Al-Niaimi, A.M.e.a., Uterine artery sparing robotic radical trachelectomy (AS-RRT) for early cancer of the cervix. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2011.
יובל נווה גרשוני,
צוות המחקר
אונקו - אינטגרטיב
